Revizyon Cerrahisi Nedir? Kimlere Uygulanabilir?

Obezite ameliyatlarının tamamında düşük de olsa tekrar kilo alma ihtimali vardır. Bu hastalara ikinci bir cerrahi işlem uygulanarak tekrar aldılarsa aldıkları kiloyu vermeleri, kilo vermeleri durmuşsa tekrar kilo vermenin başlaması sağlanabilir. İkincil olarak uygulanan bu işlemlerin tamamına revizyon cerrahisi denir.

Daha önce herhangi bir yöntemle obezite cerrahisi uygulanıp tekrar kilo alan ya da yeterli miktarda kilo veremeyen bütün hastalara uygulanabilir. Fakat her hastaya uygulanacak yöntem farklıdır. Dolayısıyla her yöntem her hastaya uygulanamaz. Yine bu işlemlerin tamamı laparoskopik olarak (kapalı) yöntemle yapılabilir.

Revizyon cerrahisi ameliyatları oldukça özellikli olan ve ciddi tecrübe  ve beceri gerektiren ameliyatlardı. İşlemi yapacak hekimin ve ünitenin tercihen aşağıdaki özelliklerin tamamına haiz olması gereklidir.

 a. Çok fazla laparoskopik cerrahi deneyimi (En az 2000 laparoskopik ameliyat en az 1000 obezite cerrahisi)

 b. Her türlü obezite cerrahisi ameliyatını yapabiliyor olmak

 c. Endoskopik değerlendirme ve işlem yapabiliyor olmak ve tam donanımlı endoskopi ünitesi bulunması

 d. İşlemin tüm ilgili branşların ve yoğun bakım hizmetinin sağlanabildiği tam donanımlı hastanede yapılması

Tam tersine bunlar obezitenin neden olduğu ve daha da şiddetlendirdiği hastalıklardır. Bu hastalıklar ameliyat için engel değil bir nedendir.

Öncelikle hastanın daha önce olduğu ameliyata dair detaylı bilgi edinilmelidir. Önce ameliyat ve hastalıklara dair epikriz bulunmalıdır. Endoskopi tercihen ameliyatı yapacak hekim tarafından yapılmalıdır. Endoskopiye ilaveten bu hastalarda eski ameliyata bağlı oluşan anatomik değişiklikleri daha iyi anlamak için baryumlu grafiler, ilaçlı karın tomografisi ya da ilaçlı Manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri de gerekebilir. Tomografi Bunun haricinde ameliyat öncesi her hastaya ilk defa ameliyat oluyormuş gibi aşağıdaki testler ve tetkikler uygulanır;

 a. Kan Biyokimya testleri

 b. Hemogram

 c. Hormon testleri

 d. Hepatit testleri

 e. Tüm karın ultrasonu

 f. Mide endoskopi (Anestezi uzmanı ile beraber)

 g. EKG (Kalp Grafisi)

 h. Akciğer grafisi

 i. Akciğer solunum testi

 j. İhtiyaç halinde efor testi ve EKO (Elektrokardiyografi)

 

Bütün bu testler ardından Anestezi, Dahiliye, Kardiyoloji, Göğüs hastalıkları ve Endokrin uzmanlarınca gerekli muayene ve incelemeler yapılır. Bu incelemeler sonucunda öncelikle hastanın kilo almasına neden olabilecek altta yatan başka bir hastalık olup olmadığına bakılır. Eğer böyle bir hastalık yoksa hasta her ameliyat olacak hasta gibi anestezi yönünden incelenir ameliyata bir engel olup olmadığı bakılır. İlgili uzmanlar gerekirse ameliyat öncesi uygulanacak tedaviler hakkında önerilerde bulunur. Bu sayede ameliyat esnasında ve sonrasında oluşabilecek sorunlar en aza indirilmiş olur.

Ameliyatsız olarak bazı işlemler endoskopi ile yapılabilir. Onun haricindeki işlemlerin tamamı hangi yöntem olursa olsun laparoskopik (kapalı) ameliyat yöntemi ile yapılır. Burada işlemi yapan hekimin tecrübesi çok daha önemli hal almaktadır. Laparoskopik cerrahi çok sayıda küçük kesi yapılarak gerçekleştirilir. Bu kesilerden yerleştirilen portlar el aletlerinin karına ulaşması için kullanılır. Bunlardan biri bir video kameraya bağlanan cerrahi teleskop ve diğerleri özelleşmiş cerrahi aletlerinin girmesi içindir. Cerrah operasyonu bir video monitörden izler. Tecrübe ile, deneyimli bir laparoskopik cerrah pek çok prosedürü aynen açık ameliyattaki gibi laparoskopik olarak uygulayabilir. 

  a. Mide Bandı olan hastalar: Bu hastaklarda öncelikle band çıkarılır. Bu işlem bir seansta olabileceği gibi farklı seanslarda da olabilir. Bazı hastalarda ise band mide içine doğru girer bu hastalarda bandı endoskopik olarak çıkartmak gerekebilir. Band çıkartıldıktan sonra hastaya hiç ameliyat olmamış gibi her türlü cerrahi işlem uygulanabilir.

  b.Gastrik bypass olan hastada;

Öncelikle mide ile barsak arasındaki geçiş genişlemiş ise endoskopi ile üç ya da dört seans da skleroterapi ile geçiş daraltılabilir. Bu sayede yiyecekler daha uzun süre midede kaldığı için hasta daha uzun süre tokluk hisseder. Mideye birleştirilen barsak ansı ayrılarak daha ilerden tekrar birleştirilebilir. Bu sayede barsakların daha az bir kısmı besinle temas ettiği için alınan kalori miktarı azalır. Barsaklar arasında bypass yapılarak yine barsakların gıda ile ilişkisi sınırlandırılabilir. 

  c. Slevee gastrektomi (tüp mide) olan hastalarda:

Öncelikle ilk ameliyat yeterli değilse ya da mide tekrar genişlemiş ise yeniden slevee yapılabilir. Roux-en-Y (proksimal) uygulanabilir. Bu varyant en sık kullanılan gastrik bypass tekniğidir ve ABD’de en fazla uygulanan bariatrik prosedürdür. En az beslenme problemine yol açan operasyondur.  Midenin girişine 30 ml'den küçük proksimal gastrik(mide girişinde)  bir mide poşu oluşturulur. Bu yeni mide poşu yaklaşık 1 çay bardağından daha küçük hacme sahiptir. Mide poşu oluşturularak var olan mide devre dışı bırakılır ve besinlerin buraya gelmesi sağlanır. İnce bağırsakların distale (kalın barsağa) doğru giden kısımdan alınarak yaklaşık 50-75 cm kesilir ve oluşturulan yeni mide poşuna bağlanır. Geride kalan ve içinden safra ve pankreas sıvısı gelen ince barsak ucu ise yaklaşır 70-80 cm ileriden tekrar barsağa birleştirilir.

Duodenal switch. Bu işlemde oniki parmak barsağı ayrılarak buraya İnce bağırsakların distale (kalın barsağa) doğru giden kısımdan bağlantı yapılır. Bu sayede gıdalar daha az barsak yüzeyi ile temas eder.

Transit bipartisyon. Bu işlem özellikle şeker hastalığı olanlarda şeker hastalığının da düzelmesini sağlar. Mide çıkışına yakın kısıma ince bağırsakların distale (kalın barsağa) doğru giden kısımdan bir ağızlaştırma yapılır. Bu sayede yiyeceklerin yarısı tüm barsağı dolaşırken yarısı doğrudan barsağın sonuna gider. Bu hem kilo alımını azaltır hem de şekeri kontrol altına alarak insülin kullanımından hastayı kurtarır. 

 

Gastrik Bypass, Roux-en-Y (distal) Normal ince barsak 600-1000 cm arasıdır. Barsağın safra gelen ucu yaklaşık 1 metre daha ileriden gıda gelen barsakla birleştirilir. Safranın ince barsağın sonuna doğru gıdayla birleşmesi temel olarak yağ ve nişastaların, fakat bu arada çeşitli mineral ve yağda eriyen vitaminlerin de malabrosbsiyonuna (azalmış emilimine) neden olur. Emilmemiş yağlar ve nişasta kalın barsağa geçer. Bu daha hızlı kilo kaybı sağlayabilmektedir. Fakat beslenme ile ilgili daha ciddi sorunlar (örneğin ciddi vitamin  eksikliği gibi) görülebilmektedir. Ayrıca buradaki bakteriyel aktivite irritan maddelerin üretimine ve kötü kokulu gaz oluşumuna neden olabilir. 

Revizyon cerrahisi sırasında ve daha sonra 2. günde kaçak testi yapılmaktadır. Ameliyatta yapılan kaçak testinin amacı zımbalarda bir sorun olup olmadığı, dikiş hattında sızıntı olup olmadığının tespitidir. Eğer sızıntı varsa ilgili kısma ilave dikiş konarak sızıntı önlenir. Yine ameliyat sonrası sıvı gıdalara başlamadan önce kaçak testi yapılarak gerekli önlemlerin zamanında alınması ve müdahale edilmesi sağlanır.

Obezite ameliyatlarında stapler denen özel malzemelerin üzerine ilave dikiş konması tartışmalıdır. Bazı cerrahlar dikiş konmasının kanama ve kaçak olma ihtimalini azalttığını ve her hastaya dikiş konması gerektiğini düşünmektedirler. Bazı cerrahlar ise dikiş konmasının kanama ihtimalini bir miktar azaltsa da kaçak riskini azaltmadığı aksine dikiş konarken damar yaralanması sonrası daha çok kaçak ve kanamaya neden olabileceğini söylemektedirler. Bizim ise klinik yaklaşım olarak bu ikisinin arasındayız. Her hastaya ilave dikiş koymamakla beraber stapler hattı bize yeterince güvenli gelmiyorsa mutlaka ilave dikiş koymaktayız. Sonuçlarımızın Dünya ortalamalarından çok daha iyi olması bizim uyguladığımız yöntemin daha başarılı olduğunu ortaya koymaktadır. Burada en önemli olan nokta ameliyatı yapan cerrahın her türlü soruna müdahale edip düzeltecek yetenek ve tecrübesinin olması gerektiğidir.

Revizyon cerrahisi laparoskopik (kapalı) olarak , yani milimetrik deliklerden girerek yapıldığından girişim sonrası ağrı açık ameliyatlara göre çok azdır. Yine de “Ameliyat oldu tabi ki ağrısı olacak” tabiri son derece yanlıştır. Yirmi birinci yüzyılda hiçbir hasta ağrı çekmemelidir.  Her hastaya ameliyat sonrası ağrı kesici uygulanarak ağrı çekmesi tamamen önlenir. Burada önemli nokta şudur. Herkesin ağrı eşiği farklıdır. Yine ilaç toleransı ve ilaçtan biyoyararlanımı farklıdır. Dolayısıyla tedavi standart olamaz. Her hastanın ihtiyacına göre ağrı kesici tedavi ayrı ayrı düzenlenmelidir.

Kesiler çok küçük olduğu için estetik sonuçlar da son derece iyidir. Birkaç ay sonra bu çizgiler de hemen hemen görülemez hale gelecektir. Yaralar iyileştikten sonra size daha az iz kalması için bir krem önerilecektir. Üç ay boyunca kullanmanız halinde çok daha iyi estetik sonuçlar elde edersiniz.

İlk 15 gün boyunca hastalara protein takviyesi yapılmaktadır. Özellikle ilk bir yıl hastalara çeşitli vitamin ve mineral takviyeleri yapılmaktadır. Olunan ameliyat çeşidine göre prortein vitamin kullanım süreleri farklılık göstermektedir. Bunlar her hasta için standart olmayıp rutin kontrollerde yapılan tetkikler sonrası hastanın durumuna göre, neye  ne kadar ihtiyacı olduğuna göre karar verilir. 

Ameliyat laparoskopik (kapalı olarak yapıldığı için ameliyattan bir iki saat sonra ayağa kalkıp yürüyebilirsiniz. Hastanede kaldığınız dönem boyunca bile bakım hastası olmayacak, kendi öz bakımınızı kendiniz yapabileceksiniz. Masa başı çalışan ya da ağır efor gerektirmeyen işlerde çalışan hastalar bir hafta içinde işe geri başlayabilirler. Ağır efor gerektiren hastaların ise en az bir ay süre ile işe ara vermeleri gerekir. Ameliyat sonrası hastalara yeteri kadar süreyle istirahat raporu verilmektedir.

Hastaneden çıktığınızda banyo yapabilirsiniz. Dikiş yerlerinin açık kalıp ıslanmasında sorun yoktur. Duş sonrası temiz bir havlu ile kurulayıp üzerlerine baticon sürün ve kurumasını bekleyin. Baticon çamaşırlarınızda kalıcı leke yapmaz. Onuncu günden sonra artık baticon kullanmaya gerek yoktur. 

Revizyon cerrahisi sonrası yeniden kilo alım riski oldukça düşüktür. Bu fizyolojiden maksimum yararın sağlanması için, hastanın sadece öğünlerde yemesi, günde 2-3 öğün alması, öğünler arasında atıştırmalardan kaçınması gereklidir. Bu ameliyat ta uzun süre boyunca edinilen yeme alışkanlıklarının değiştirilmesini gerektirmektedir. Ameliyatın geç dönemlerinde tekrar kilo alma görülen vakaların neredeyse tamamında, öğün kapasitesinde artma olmamıştır. Tekrar kilo almanın nedeni, öğünler arasında, özellikle de yüksek kalorili atıştırmalardır. Bu tür bir yeme alışkanlığının yan etkilerini ortadan kaldıracak bilinen bir operasyon yoktur.