MİDE MALİGN TÜMÖRLERİ

  • Mide Kanseri (%95’i)
  • Mide lenfoması
  • Sarkomları (leimyosarkom, liposarkom)

 

Mide Kanseri

  • Midenin malign tümörlerinin %95’i adenokarsinomdur.
  • Saldırgan seyirli bir hastalık olup %80’den fazlası ileri evrelerde yakalanır (Japonya hariç)
  • Japonya, Endonezya ve Şili gibi ülkelerde endemiktir.
  • Sosyokültürel düzeyi düşük olan ülkelerde daha sıktır. (Diğer bir çok malignitenin aksine HP?)
  • Erkeklerde 2 kat sık görülür. 60-70’li yaşlarda sıktır.

Etiyoloji

  • Risk faktörleri:
    • H.P. Enfeksiyonu
    • İleri yaş, erkek cinsiyet, A kan grubu
    • Diyet (en çok araştırılmış olandır)
    • Sigara
    • Atrofik gastrit
    • Pernisiyöz anemi (aklorhidri)
    • Menetrier hastalığı
    • Geçirilmiş mide rezeksiyonu
    • Adenomatöz polipler ve familial polipozis
    • Radyasyon
    • Aflatoksin
    • Epstein bar virüs
  • Diyet:

Tütsülenmiş ve aşırı tuzlanmış gıdalar riski arttırır. Bu tür gıdaların içerdiği nitritler karsinojenik etkilidir. Aklorhidri varlığında midede normal flora dışı bakteriler artar ve bunlar nitratları nitritlere dönüştürür. Taze sebze, meyve ve C vitamini ise nitritlerin mutajen etkisini baskılar.

  • H.P.

                Bakteriye karşı gelişen IgG antikor varlığında mide CA riski 6 kat artar. Direkt kanserojen etkili değildir. Fakat salgıladığı amonyak ve asetaldehit epitel hasarı ve inflamasyona yol açar. Bunun sonucunda serbest radikaller ortaya çıkar ve DNA hasarı gelişir.

Genetik ve Moleküler Biyolojisi

  • p53: DNA hasarı varlığında hasarlı hücreyi apopitoza götürmekle görevlidir. Bu genin mutasyonu erken genetik değişikliklerdendir ve displaziden karsinoma geçiş aşamasında rol oynayan mutasyondur.

  • EGF’nin aşırı ekspresyonu ve onkojen aktivasyonu.

 

Makroskopik Sınıflama

  • Makroskopik olarak sınıflamada Borrmann sınıflaması kullanılır ve dört grupta incelenir.
    • Tip I: Polipoid (lümene doğru uzanan büyük sapsız polip göriinümünde olup üzerinde ülser veya erozyonlar vardır.)
    • Tip II: Ülsere (derine ve yanlara infiltre olup üzerinde ülserler vardır.)
    • Tip III: Ülseroinfiltratif (kenarları kabarık ve düzensiz şekilde yaygın ve derin ülserleşmiş invazyon vardır.)
    • Tip IV: Diffüz-İnfiltratif (linitis plastika) (midenin geniş bir kısmını veya tamamını kapsayabilir. Mukozada pililer silinmiş olup yüzeyel ülserler ve lümene doğru kabaran tipde nodüller olabilir. Mide duvarı tümörün bulunduğu alanda diffüz bir kalınlaşma gösterir ve esnekliği azalır.)
    • Diffüz mide CA (linitis plastika): Beklenen yaşam 6 ay

Borrmann Sınıflaması

 

Mikroskopik Sınıflama

  • Dört temel şekilde incelenir

    • İntestinal

    • Antral

    • Taşlı yüzük hc’li

    • Anaplastik (indiferansiye)

    • Bunların dışında; papiller ve müsinöz adenokarsinom, skuamoz karsinom, adenoskuamoz karsinom’da görülebilir.

  • Lauren sınıflamasına göre ise intestinal ve diffüz olarak ikiye ayrılır.

 

Mikroskopik Sınıflama

  • İntestinal tip:

    • Midedeki bir intestinal metaplazi alanından çıkar ve özellikle distal yerleşimlidir.
    • HP tarafından oluşturulan yüzeyel gastrit ve sonrasındaki atrofik gastrit etiyolojide önemlidir. HP erad,kasyonu yapılan bölgelerde insidansında azalma görülmüştür.
    • Metaplazi        Hafif displazi         Ağır displazi - İnsituCA       İnvaziv CA
    • Japonya gibi endemik olan bölgelerdeki temel tiptir.
  • Diffüz Tip:

    • Metaplazi olmaksızın normal mide salgı bezlerindeki mutasyonlardan gelişir.
    • Daha genç yaşlarda
    • Daha çok proksimal kesimde
    • Genel olarak prognozu daha kötüdür.

Yayılım ve Evreleme

  • Hızlı seyreden ve süratle metastaz yapabilen bir kanser türüdür.

    • Direkt komşuluk

    • Lenfatik yol

    • Hematojen yol ve

    • İmplantasyon yoluyla yayılım gösterebilir.

  • Evrelemede TNM sınıflaması kullanılmaktadır.

 

“T”

  • T0: Primer tm yok

  • Tis: Submukozaya ulaşmamış tm

  • T1: Submukozayı invaze etmiş tm

  • T2: Muskularis propria ya da subserozayı invaze etmiş

  • T3: Serozayı invaze etmiş

  • T4: Komşu organlara (Dalak, İB, tr kolon; diyafragma, pankreas, karın duvarı gibi) invaze

“N”

  • N0: LN metastazı yok

  • N1: Büyük ya da küçük kurvatür boyunca lezyona en çok 3 cm uzaklıktaki perigastrik lenf bezleri tutulmuştur.

  • N2: Primer tümöre 3 cm’den daha uzaktaki perigastrik lenf bezleri ile beraber sol gastrik, splenik, çölyak ve ana hepatik arter çevresindeki LN’ları tutulmuştur. Ancak bu lenf bezleri ameliyatla çıkarılabilir niteliktedir.

  • N3: Diğer karın içi lenf bezleri tutulmuştur. Bu bezlerin tümü ameliyat sırasında çıkarılamamaktadır. 13,14,15,16. istasyonlar retropankreatik, mezenter kökü, ortakolik, paraaortik lenf bezleridir ve prognozları uzak met olan hastalara eşdeğerdir.

  • 4 ya da daha fazla sayıda LN tutulumu da kötü prognoz.

Midenin Lenfatik haritalaması

 

“M”

  • M0: Uzak met yok

  • M1: Uzak met var (N3’te bu gruba girer)

  • Uzak met en sık: karaciğere (%49), akciğere (%33), overlere (%14), kemiklere (%11) ile servikal ve supraklaviküler (Virchow) (%8) LN’larınadır.

 

Yayılım ve Evreleme

  • Cerrahisinde mide ve lenfatikler bir bütün olarak çıkarılmalıdır.

  • Mide kanseri lenfatik yayılımı skip metastazlar gösterebilir. Yani N1’de met yokken, N2’de olabilir.

Klinik

  • Spesifik bulgu yoktur. %95’i iştahsızlık ve zayıflama ile başvurur.

  • Üst GİS kanaması (%5)

  • Disfaji (kardiya yerleşimli tm’lerde), Pilor stenozu bulguları (Antrum yerleşimli tm’lerde)

  • Ağrı, karında kitle ele gelmesi, şişlik (obstrüksiyona bağlı lokalize veya asit)

  • Muayenede hasta soluk (anemik), dehidrate ve kaşektik görünümde olabilir.

 

Mide CA’ya spesifik FB bulguları

  • Blummer Rafı: Douglas çukuruna implantasyon yoluyla yayılarak oluşturduğu tümöral kitle. Rektal tuşede ele gelir.

  • Virchow ganglionu: Sol supraklavikular LAP

  • Iresh Nodu: Metastatik sağ aksiller LAP

  • Sister Mary Joseph nodülü: Göbekteki metastatik lezyon

  • Krukenberg Tm’ü: Overlerdeki implantasyon

 

Tanı

  • Baryumlu grafiler tanıda yardımcı olabilir.

  • Endoskopi tanıdaki temel araçtır. Biyopsi alınarak tanı kesinleştirlebilir.

  • Endoskopinin tanı koymada en fazla zorlanacağı tip linitis plastikadır. Homojen yayıldığı ve diffüz duvar kalınlaşması yaptığı için tanı zor olabilir.

  • Komşu yapılara invazyon ve metastaz taraması açısından BT yapılır. LN tutulumu hakkında yeterli bilgi vermeyebilir.

  • Karın içerisindeki bir kitlenin met olduğu konusunda şüpheler varsa PET BT çekilebilir.

  • Endoskopik USG duvar invazyonunun değerlendirilmesinde kullanılabilir (daha çok endoskopik rezeksiyon planlanan hastalarda ya da leimyom, lipom gibi submukozal kitlelerde kıymetlidir).

  • Laparoskopi yapılarak çevre dokulara invazyon, asit, KC met, peritoneal yayılım (peritonitis karsinomatoza) değerlendirilebilir ve gereğinde bu alanlardan biyopsi alınarak tanı konulabilir.

                       

Tedavi

  • Mide kanserinin tedavisi cerrahidir. RT ve KT’nin etkinliği sınırlıdır.
  • Kür ancak erken evrelerde ve radikal rezeksiyonlarla sağlanabilir.
  • Distal yerleşimli tm’lerde subtotal gastrektomi yapılırken kardia ya da korpus yerleşimli tm’lerde total gastrektomi yapılmalıdır. Kardia tm’lerinde rezeksiyona distal özofagus ta eklenmelidir. Proksimal sınır için frozen çalışılır.
  • Rezeksiyon mümkünse tm’süz sınırlardan yapılmalı, bölgesel lenf düğümleri piyesle birlikte bir bütün olarak çıkarılmalıdır.
  • Mide duvarına 3 cm mesafedeki perigastrik LN’larının çıkarıldığı rezeksiyon tipi D1,
  • Çölyak trunkus, sol gastrik, ana hepatik arter ve splenik arter çevresindeki LN’larının çıkarıldığı D2,
  • Retropankreatik, mezenter kökü, ortakolik, paraaortik LN’larının çıkarıldığı D3 diseksiyondur. Japonya hariç D3 diseksiyon yapan yoktur.
  • Mikroskopik olarak tm kalmadığı vakalarda: R0
  • Mikroskopik olarak tm kalan vakalarda: R1
  • Makroskopik olarak tm kalan vakalarda: R2 rezeksiyondan bahsedilir.
  • Evre IA (mukozal) CA: LN tutulum riski %5’ten azdır. Bu nedenle endoskopik + laparoskopik tam kat duvar eksizyonu yeterlidir.
  • Evre IB (submukozal kanser), Evre II, Evre IIIA: Radikal rezeksiyon ve LN diseksiyonu
  • Evre III B:  R0 rezeksiyon genellikle olanıksızdır. Palyatif rezeksiyonlar yapılır.
  • Evre IV: Özellikle tıkanıklık ve kanama gibi komplikasyonların varlığında palyatif rezeksiyon yapılır.

Evre IIIB ve IV’te neoadj KT verilebilir.

  • Küratif rezeksiyon yapılabilen olgularda evreye bakılmaksızın genel 5 yıllık sağkalım %25 dolaylarındadır.
  • Erken evre mide CA’larda ise LN tutulumuna bağlı genel sağkalım %70-95’tir.
  • Sağkalımı etkileyen en önemli faktörler; metastaz ve peritoneal karsinomatozistir. Bunların varlığında beklenen yaşam süresi 6-12 aydır.
  • Met ya da peritoneal karsinomatozis bulunmayan hastalarda en önemli faktör «T» evresine bağlı olarak R0 rezeksiyon yapılıp yapılmadığıdır.
  • Met yok, perit kars, yok ve R0 rezeksiyon yapılmış olan hastalarda en önemli faktör ise LN tutulumudur.

 

Erken Mide Kanseri

  • Tümörün (LN tutulumuna bakılmaksızın) mukoza ve submukozada sınırlı olduğu klinik durumdur.
  • Genellikle tanı rastlantısal olarak veya toplumsal tarama programlarıyla konulabilir. Japonyada tanı konan mide kanserlerinin %30-50’si erken mide kanseridir.
  • Erken evre mide kanserlerinde LN tutulumu %3 kadardır
  • LN tutulumu olmayanlarda 5 yıllık sağ kalım %90-99 arasındadır. LN tutulumu olduğunda %70’e inmektedir.

Nüks Mide CA

  • Nüks en sık olarak LN’larında ve karın içi organların serozal yüzeylerinde görülmektedir.
  • Daha nadir olarak uzak met veya anastomoz hattında da görülebilir.
  • Genellikle rezeksiyon şansı yoktur. Palyatif KT ve RT uygulanabilir. Etkinliği zayıftır.

Remnant Mide CA

  • Tm dışı herhangi bir nedenle mide rezeksiyonu geçirmiş olan kişilerde yıllar içerisinde mide CA gelişme riski normal bireylerden çok daha yüksektir. Risk artışının safra ve pankreas salgılarının  mideye reflü olmasına bağlı olarak arttığı düşünülmektedir ve risk artışı özellikle 20-30 yıl sonra belirgindir. Bu nedenle rezeksiyon geçirmiş hastalarda en geç 20 yıl sonra hiçbir şikayeti olmasa da endoskopi kontrolü yapmak gerekir.

MİDE LENFOMASI

  • Mide tm’lerinin ancak %5’i mide lenfomasıdır.
  • Gastrik lenfoma primer ya da sistemik lenfomanın GİS tutulumu şeklinde olabilir.
  • NHL’nın GİS tutulumu çok daha sıktır ve en sık (%60) midede yerleşir.
  • GİS’de mukozada özelleşmiş bir savunma mekanizması ve lenf dokusu vardır. Bu dokuya MALT (mukoza associated lymphoid tissue) denir ve GİS lenfomalar temel olarak bu dokudan gelişir.

Etiyoloji

  • Atrofik gastrit
  • H.P. enfeksiyonu
  • İmmun yetersizlikler riski arttırır

Klinik

  • Klinik mide kanserine benzerdir.
  • Karın ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı, kusma, gece terlemesi ve ateş görülebilir.
  • Kanama ve perforasyon gibi komplikasyonlar da görülebilir.
  • Mide kanserine göre daha iyi prognoza sahiptir.

Tanı

  • Ba’lu incelemelerin %10-20’si normal gelebilir.

  • Endoskopik olarak alınan biyopsilerin derin biyopsiler olması gerekir. Çünkü lenfomalar submukozal olarak yayılır.

  • Tanıyı netleştirebilmek için endoskopik USG yapılabilir.

  • Mide lenfoması tanısı konulduğunda yapılması gereken en önemli konu hastalığın primer mide lenfoması mı yoksa sistemik hastalığın tutulumu mu olduğunu ayırt etmektir. Bunun içinde ayrıntılı FB ve BT tetkikleri ile sistemik LN tutulumları incelenir. Ayrıca periferik yayma ve Kİ biyopsisi yapılabilir.

Tedavi

  • Submukozada sınırlı (evre I), H.P’nin pozitif olduğu, düşük grade’li B hücreli lenfomada (MALTOMA) tek başına HP eradikasyonu yapılıp biyopsiler ile takip yapılabilir.
  • Diğer primer mide lenfomalarında temel tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahide D2 diseksiyonla birlikte mümkün olduğunca R0 rezeksiyon yapmak önerilir. R0 rezeksiyon mümkün olmayan hastalarda bile komplikasyonlardan kaçınabilmek için palyatif rezeksiyon yapılabilir. Postop KT+RT verilir.
  • Komplikasyonsuz evre III ve IV hastalarda ameliyat uygulanmadan tek başına KT ve RT verilebilir.
  • Prognoz mide kanserine göre daha iyidir. 5 yıllık sağkalım evre I için %95-100, evre IV için %25 civarındadır.

Detaylı bilgi ve randevu için biz sizi arayalım.


İlgili Makaleler


Zayıflama

Zayıflama

Kilo vermeye çalışan herkes için çok çabuk kilo kaybetmek istemek doğaldır. Ancak yavaş ve düzenli kilo vermek sağlıklı bir beden için önemlidir.  

Devamını Oku
Anal bölge abse ve fistülleri

Anal bölge abse ve fistülleri

Anal bölgede ortalama 6 adet (3-12 arasında) bez vardır ve bezler kısa ve ince yollar aracılığıyla anal kanala açılır. Bu yollar yabancı materyal ile tıkandığında enfeksiyon ve sonucunda abse gelişir...

Devamını Oku
Anal kondilom

Anal kondilom

Cinsel yolla bulaşan viral hastalıklardan en sık görülenidir. Etken Human Papilloma Virüs (HPV) denilen virüstür. Virüs bazal hücre tabakasında yerleşir. Kuluçka süresi olan 1-6 ay geçtikten sonra virüsler çoğalarak yüzeye ilerler ve virüs parçacıkları yüzeyde siğil halinde ortaya çıkar...

Devamını Oku
Karaciğer Kanseri

Karaciğer Kanseri

İki tür karaciğer kanseri vardır; Primer Karaciğer Kanseri ve Sekonder Karaciğer Kanseri (hepatik metastaz).  Metastaz yapan ikincil kanserlerin aksine, vücudun başka bir yerinde başlar ve karaciğere yayılır, primer karaciğer kanseri karaciğer içindeki hücrelerden başlar.

Devamını Oku
Karaciğer Hastalıklarında Beslenme Tedavisi

Karaciğer Hastalıklarında Beslenme Tedavisi

Karaciğerinize yardım etmezseniz, o da size yardım edemez. Bunun sonucunda karaciğer hastalığı ve muhtemelen diğer organları etkileyebilecek bozukluklar oluşacaktır. 

Devamını Oku
Mide Baypassı

Mide Baypassı

Mide (Gastrik) bypass, mide ve ince bağırsakların yediğiniz yiyeceği kullanma şeklini değiştirerek kilo vermenize yardımcı olan cerrahi operasyondur.

Devamını Oku
Fissür Nedir?

Fissür Nedir?

Anal fissür, anal kanalının astarında, kanal içine uzanan anüste bir kesik veya yırtılmadır. Bağırsak hareketi sırasında ve sonrasında ağrıya neden olabilir ve dışkıda kan olabilir.   Anal fissürlerin çoğu, bir santimetreden daha küçüktür. Ancak anüs, vücudun oldukça hassas bir parçasıdır. Sonuç olarak, bu bölgedeki bir ağrı, küçük bir yırtılmayla bile, oldukça şiddetli olabilir.

Devamını Oku
OBEZİTE CERRAHİSİNDE YÖNTEMLER

OBEZİTE CERRAHİSİNDE YÖNTEMLER

Tüp Mide Ameliyatı, laparoskopik (kapalı) yöntemle ve genel anestezi altında gerçekleştirilir. Özellikle son dönemde en sık uygulanan obezite cerrahisi yöntemidir. Midenin bitiş noktası olan pilora yaklaşık 3-6 cm uzaklıktan başlanarak özel aletler yardımı ile yemek borusuna kadar midenin tüp haline getirilmesi işlemidir. Yaklaşık 45 dakika kadar süren işlem sonrası midenin yaklaşık %75-80’ lik bir kısmı çıkarılmış olur...

Devamını Oku
Hemoroidal Hastalık ve Tedavisi

Hemoroidal Hastalık ve Tedavisi

Hemoroid, makattaki mevcut damarların genişlemesi ve bağ dokusunun sarkması sonucu oluşan bir hastalıktır. Hemoroid Neden Olur? Hemoroidin Belirtileri Nelerdir? Hemoroid Kimlerde görülür? Hemoroidin Evreleri, Hemoroid Tedavisinde En Sık Kullanılan Yöntemler, Lazer Hemoroid Yönteminin Etkisi...

Devamını Oku
Endoskopi

Endoskopi

Endoskopi, kameralı esnek bir alet yardımıyla ağızdan veya makat bölgesinden girilerek üst sindirim sistemi veya kalın barsağın görüntülenmesi ve gereğinde müdahale edilebilmesine olanak sağlayan işlemin genel adıdır...

Devamını Oku
Karın Duvarı Fıtıkları

Karın Duvarı Fıtıkları

Karın duvarı fıtıkları; Karın içerisindeki organ veya dokuların, karın duvarındaki zayıf bir noktadan fıtık kesesi (periton) ile birlikte karın dışına çıkmasıdır ve cerrahi kliniklerde en sık tedavi edilen hastalıklardandır...

Devamını Oku
Laparoskopik Safra Kesesi Ameliyatları

Laparoskopik Safra Kesesi Ameliyatları

Safra Kesesi karaciğerden salgılanan safranın toplandığı, karaciğerin alt kısmında bulunan torba şeklinde bir organdır. Ortalama uzunluğu 10 cm. genişliği 3 cm. olan küçük, kese biçiminde bir organdır. Karaciğerin alt yüzünde, karaciğerle temas edecek biçimde bulunur. Görevi; safra sıvısını depolamak...

Devamını Oku
Safra Kesesi Taşları ve Tedavisi

Safra Kesesi Taşları ve Tedavisi

Safra Kesesi karaciğerden salgılanan günlük yaklaşık bir litre safranın toplandığı, küçük, kese biçiminde bir organdır. Karaciğerin alt yüzünde, karaciğerle temas edecek biçimde bulunur. Görevi...

Devamını Oku
Tiroit Hastalıkları - Guatr ve Tedavisi

Tiroit Hastalıkları - Guatr ve Tedavisi

Tiroit bezi: Tiroit, boynun ön tarafında, Adem elmasının alt kısmında yerleşik ve kelebek şeklinde 20-25 gr ağırlığında bir iç salgılı bezdir. küçük ama güçlü bir organdır ve metabolizmamızı dengeleyecek olan, metabolizmanın çalışma hızını belirleyen T3 ve T4 hormonlarını salgılar...

Devamını Oku
Gastro Özofajial Reflü Hastalığı ve Tedavisi

Gastro Özofajial Reflü Hastalığı ve Tedavisi

Gastro özofajial reflü, alınan gıdaların ve/veya mide asidinin yemek borusuna geri kaçmasıdır. Bu kaçışın özellikle yatar pozisyonda ve yemeklerden hemen sonra mide içi basıncın artmasıyla günde 10 defaya kadar olması ve dört dakikadan kısa sürmesi normal kabul edilebilir...

Devamını Oku
Mide Kanserleri

Mide Kanserleri

Tütsülenmiş ve aşırı tuzlanmış gıdalar riski arttırır. Bu tür gıdaların içerdiği nitritler karsinojenik etkilidir. Aklorhidri varlığında midede normal flora dışı bakteriler artar ve bunlar nitratları nitritlere dönüştürür...

Devamını Oku
Kalın Bağırsak (Kolon) Kanserleri

Kalın Bağırsak (Kolon) Kanserleri

Kalın bağırsak kanserleri tüm kanser tipleri arasında en sık görülen 4. kanser olup, her yıl Dünyada yaklaşık 1 milyon yeni kalın bağırsak kanseri vakası teşhis edilmektedir. Günümüzde ortalama riske sahip bir insanın ömür boyunca kalın bağırsak kanserine yakalanma riski %4-5’tir...

Devamını Oku
Meme Kanseri

Meme Kanseri

Risk Faktörleri Erken menarş (12 yaş altı), geç menopoz (55 yaş üzeri), Geç hamilelik, emzirmemek, Doğum kontrol hapı, Menopoz sonrası HRT (Östr + prog), Meme kanseri hikayesi, Çocukluk çağında ışınlanma (RT), Beslenme ve çevre, Obezite, yağlı, kalorili..

Devamını Oku
Plonidal Sinüs (kıl dönmesi) ve tedavisi

Plonidal Sinüs (kıl dönmesi) ve tedavisi

Pilonidal sinüs hastalığı temel olarak içerisinde kıl bulunan boşluk ya da abse dokusudur. En sık kuyruk sokumu üzerinde yerleşir. Gelişimine ait iki teori vardır. Birincisi konjenital teori: Bu teoride anne karnında iken (fetüste) cilt altı dokularda orta hattın eksik birleşmesi sonucu dermal kist kalıntısı olarak geliştiği varsayılır...

Devamını Oku
Pilonidal Sinüste Ameliyatsız Tedavi (Kristalize Fenol Tedavisi)

Pilonidal Sinüste Ameliyatsız Tedavi (Kristalize Fenol Tedavisi)

Yöntem lokal müdahale odası veya poliklinik koşullarında gerçekleştirilebilir. Bu yöntemde sinüs çevresi lokal anestezi ile uyuşturulduktan sonra ek bir kesi yapılmadan sinüs ağızlarından...

Devamını Oku
Bu internet sitesi veri politikalarına uygun çerezler kullanır. Bu internet sitesine bakmaya devam etmeniz, çerez kullanımımızı kabul ettiğiniz anlamına gelir. Detaylar için tıklayınız.
x
HEMEN ARA